Det amerikanske sundhedssystem

Det amerikanske sundhedssystem adskiller sig fra Danmark og andre lande ved, at det i høj grad er baseret på private sygeforsikringer, som amerikanerne typisk får igennem deres arbejdsplads. Det betyder, at mange arbejdsløse og fattige ofte ikke har råd til sygesikring. I over 100 år har man forsøgt at kæmpe for en offentlig sygesikring til alle, og i 2010 lykkedes det for Barack Obama og Demokraterne at tage et enormt skridt i retning af en offentlig sygeforsikring for alle amerikanere ved at indføre ObamaCare. Reformen af sundhedssystemet, betyder, at de mange amerikanere uden privat sygeforsikring nu har en basal dækning.

     Alligevel bliver godt halvdelen af udgifterne til sundhedssystemet i USA dækket af offentlige midler. USA bruger cirka 17 % af landets bruttonationalprodukt, BNP, på sundhedsvæsnet, hvilket er det højeste i verden. Til sammenligning bruger Danmark lidt over 10 % af bruttonationalproduktet.

USA bruger omtrent dobbelt så meget på sit sundhedssystem som gennemsnittet af alle lande i OECD (som tæller en stor del af de vestlige lande). Det amerikanske sundhedssystem er baseret på sundhedsforsikringer frem for at være finansieret over skatten, som i Danmark. Størstedelen af borgerne i USA er dækket gennem en privat sundhedsforsikring via deres arbejdsgiver. I 2014 udgjorde andelen af borgere med en privat sygeforsikring 66 % – 55,4% gennem en arbejdsgiver og 14,6% direkte hos en udbyder af sundhedsforsikring. Til sammenligning blev 36,5% af amerikanerne i 2014 dækket af en offentlig sundhedsforsikring. Folk kan være dækket ind af flere forskellige sygeforsikringer, hvorfor det samlede tal overstiger 100%. Det amerikanske sundhedssystems opbygning er beskrevet nærmere i artiklen ”En syg historie” samt af OECD og the United States Census Bureau (se kilder).

I marts 2010 skrev præsident Barack Obama under på loven Patient Protection and Affordable Care Act, også kaldet ObamaCare, Reformen indfører i princippet en offentlig sygeforsikring for alle. I modsætning til for eksempel i Danmark er den offentlige sygesikring dog stadig overvejende baseret på private sygeforsikringer, men borgere, der ikke selv kan betale, kan få hjælp fra det offentlige til at finansiere sygeforsikringen. Sundhedssystemet i USA er dermed stadig ikke finansieret fuldt ud via skatten.

I 2013 var 13,3% af USA’s befolkning svarende til 41,8 millioner indbyggere ikke dækket af en sygeforsikring og var dermed selv ansvarlige for at betale for eventuelle sundhedsydelser. Alternativ måtte de leve på velgørende organisationers nåde eller af de relativt få offentlige klinikker og sygehuses begrænsede dækning. Efter indførelsen af ObamaCare faldt antallet af ikkeforsikrede kraftigt til 10,4% i 2014, viser tal fra United States Census Bureau. ObamaCare er beskrevet nærmere i Gyldendals opslagsværk ”Den Store Danske”, i artiklen ”En syg historie” samt af OECD og the United States Census Bureau (se kilder).

Blandt de ikkeforsikrede finder man primært USA’s fattige del af befolkningen. Således er en ud af fem fattige ikke dækket af en sundhedsforsikring. Blandt borgere med en indtægt fire gange højere end fattigdomsgrænsen, der i 2014 lå på 24.230 dollar eller godt 165.000 kroner efter 2015-kurser, er en ud af 20 dækket af en sundhedsforsikring, viser tal fra United States Census Bureau. Den gennemsnitlige pris for en sundhedsforsikring for en familie var for ti år siden 6.000 dollar, mens den i dag er steget til det dobbelte, 12.000 dollar. Det amerikanske sundhedssystems fordeling er beskrevet nærmere i artiklen ”En syg historie” samt af OECD og the United States Census Bureau (se kilder).

Eftersom det amerikanske sundhedssystem er baseret på sundhedsforsikringer, spiller private forsikringsselskaber en stor rolle. Samtidig er størsteparten af landets hospitaler og lægeklinikker privatejede. Staten betaler direkte for sundhedsprogrammer som Medicaid og Medicare, der afholder basale sundhedsudgifter for henholdsvis ældre og fattige samt sundhedsprogrammer rettet mod børn og soldaterveteraner. Knap halvdelen af alle udgifter til sundhedssystemet bliver dækket af offentlige midler. Det private erhvervslivs store rolle i sundhedssystemet betyder også, at dækningen kan være forskellig fra borger til borger alt afhængig af, hvilken udbyder af sundhedsforsikring, man er dækket igennem. Samtidig baserer de private udbydere af sygeforsikringer ofte deres præmier på kundernes risiko for at blive ramt af sygdom eller ulykke. Og i mange tilfælde forsøger de at undgå, at syge mennesker tegner forsikring hos dem. Der er således talrige eksempler på, at de private udbydere af sundhedsforsikringer afmelder policer, hvis folk bliver alvorligt syge, eller blot dækker en del af omkostningerne. Rollefordelingen mellem det private erhvervsliv og staten er beskrevet nærmere i Gyldendals opslagsværk ”Den Store Danske”, OECD, The United States Census Bureau og i artiklen ”En syg historie” og bogen ”Sick” (se kilder).

Sundhedssystemet i USA bliver reguleret dels af forbundsregeringen, dels af de enkelte delstater. Delstaterne regulerer en række forskellige love og regler i relation til sundhedsforsikringer til individer og mindre og mellemstore virksomheder. Forbundsregeringen har til gengæld ansvaret for sundhedsforsikringer i de store virksomheder med mange ansatte, der typisk opererer i mange af USA’s delstater. Det gør også, at der i nogle stater, hvor der på delstatsniveau er politisk velvilje til at tilbyde en bedre sygeforsikring, kan være bedre dækning end i andre, der kun efterlever forbundsregeringens love og regler. Rollefordelingen mellem forbundsstaten og delstaterne er beskrevet nærmere i bogen ”Sick” og i artiklerne ”En syg historie” og ”Proposals Clash on States’ Role in Health Plans” (se kilder).

Sammenlignet med andre OECD-lande bruger USA cirka dobbelt så meget af sit bruttonationalprodukt på sundhedssystemet. Det offentlige dækker knap halvdelen af udgifterne til sundhedssystemet i USA på trods af, at over 50 % af amerikanerne er dækket via en privat forsikring. I resten af OECD-landene, hvor det offentlige typisk spiller en større rolle end i USA, dækker det offentlige i gennemsnit 75 % af udgifterne til sundhedssystemet. Derudover er der stor forskel på, hvilke ydelser sundhedssystemet i USA og resten af OECD-landene tilbyder.

     Forskellen i ydelser og finansieringen af sundhedssystemet udgør en stor del af forklaringen på, hvorfor udgifterne i USA er langt højere end i resten af OECD-landene. Sundhedssystemerne i mange OECD-lande er baseret på en eller anden form for finansiering via skatter, mens der i USA er mange forskellige former for finansiering gennem et miks af blandt andet private forsikringer og offentlige sundhedsprogrammer samt private hospitaler og klinikker. Det øger omkostningerne til administration af systemet betragteligt. I mange OECD-lande kan man derimod forhandle sig frem til mere attraktive priser hos medicinalselskaber og bedre kontrollere investeringer i sygehuse og klinikker, fordi midlerne er koncentreret et eller få steder, lyder vurderingen i artiklen ”How and Why US Health Care Differs From That in Other OECD Countries” af Victor R. Fuchs. Det amerikanske sundhedssystems karakteristika er beskrevet nærmere i artiklen ”How and Why US Health Care Differs From That in Other OECD Countries” (se kilder).

I OECD-landene er der langt flere læger, akutte behandlinger og hospitalssenge sammenlignet med USA. Til gengæld gør man i USA i højere grad brug af nyere teknologier som for eksempel MRI-skanninger, der bruges til at stille en diagnose i sygdomme som cancer, ryg-, hjerte-, led- og hjernelidelser. Samtidig er der i USA også proportionelt flere specialister og mere standby-kapacitet blandt andet målt på antallet af MRI-skannere i forhold til antallet af udførte skanninger. Der er med andre ord i USA et større antal ledigt medicinsk udstyr til diagnosticering og behandling end i mange andre lande, skriver Victor R. Fuchs i ”How and Why US Health Care Differs From That in Other OECD Countries”. Det amerikanske sundhedssystems karakteristika er beskrevet nærmere i artiklen ”How and Why US Health Care Differs From That in Other OECD Countries” (se kilder).

Siden USA’s fødsel har der eksisteret en mistro mod den føderale stat. En mistro, der har rødder tilbage til Thomas Jefferson, en af USA’s grundlæggere og landets blot tredje præsident (1801-1809), som sagde: ”That government is best which governs least” (Den bedste regering er den, der regerer mindst, egen oversættelse). Amerikanernes skeptiske syn på staten afspejler sig i skepsis over for statslige initiativer, herunder forslag om at indføre en offentlig sygeforsikring.

     USA er samtidig sammensat af mennesker af forskellig etnisk oprindelse og religion, mens OECD-landene oftest er mere homogene, eller ens. Når et land er mere homogent, kan borgere være tilbøjelige til at have mere empati med andre mennesker og deres situation og derfor synes, at omfordeling af samfundets goder er en god idé.

     Sidst, men ikke mindst, er det politiske system markant anderledes i USA i forhold til resten af OECD-landene, hvor lobbyisme (den aktivitet, som personer, virksomheder eller organisationer foretager sig i et forsøg på at påvirke politikere til at indtage en bestemt holdning i en sag) fra store virksomheder, erhvervsorganisationer og NGO’er samt andre specialinteresser som for eksempel våbenindustrien har en væsentlig større politisk indflydelse end i mange andre lande. Lobbyisme fra for eksempel medicinalselskaber, læger, hospitaler og forsikringsselskaber betyder, at de har haft og stadig har stor succes med at øve indflydelse på udformningen af det amerikanske sundhedssystem og i særdeleshed imod opbygningen af et universelt sundhedssystem. Den historiske baggrund for sundhedssystemets opbygning i USA er beskrevet nærmere i Gyldendals opslagsværk ”Den Store Danske” og i artiklen ”How and Why US Health Care Differs From That in Other OECD Countries” (se kilder).

I 1920’erne begyndte konturerne af det amerikanske sundhedssystem at tegne sig. Læger og hospitaler havde opnået tilstrækkelig stor viden til at kunne hæve priserne på sundhedsydelser til mere end, hvad mange amerikanere kunne betale. I kølvandet opstod derfor et system bestående af de såkaldte Blue Cross-organisationer, en række non profitorganisationer og -forsikringsselskaber, der via lempelige skatter kunne tilbyde lave forsikringspræmier. Non profitorganisationernes succes fik kommercielle udbydere af forsikringer til at gå ind på markedet, og det privates rolle øgedes markant i årene omkring Anden Verdenskrig. Samtidig indførte den amerikanske forbundsregering skattefordele for virksomheders udgifter til sundhed, hvilket også øgede det private erhvervslivs rolle i sundhedssystemet. Hvordan det forsikringsbaserede sundhedssystem opstod i USA er beskrevet nærmere i artiklen ”Why Medical Bills Are Killing Us” (se kilder).

Fra starten af 1900-tallet har der været flere forsøg på at indføre en offentlig sygesikring i USA. Franklin D. Roosevelt, præsident i USA fra 1933-45, var omvendt klar over, at han ikke ville kunne få gennemført sin New Deal (et socialt og økonomisk reformprogram, der skulle bringe USA ud af økonomisk krise), hvis den indeholdt en obligatorisk offentlig sygesikring, og hans forsøg på en selvstændig sundhedsreform døde efter en konservativ valgsejr i 1938. I 1940’erne forsøgte præsident Harry S. Truman at indføre en offentlig sygesikring, men heller ikke denne gang lykkedes bestræbelserne. I takt med at private udbydere i stigende grad begyndte at sætte præmierne efter risiko, begyndt der at opstå problemer. Forsikringspræmien blev dyrere for de mennesker, som havde højere risiko for at blive syge eller komme til skade. Frem for at være bindeled mellem mennesker og hospitaler og ordne betalingen på den mest effektive måde, fremstår forsikringsselskaberne i stedet som medvirkende til problemerne, vurderer Martin Krasnik i artiklen ”En syg historie”. Og efterhånden som der er kommet flere behandlingsmetoder for sygdom, stiger præmierne, og konkurrencen om at sende regningen videre til enten patienten, hospitalet eller det offentlige vokser. Hvordan og hvorfor der kom forslag om at indføre offentlig sygesikring i USA er beskrevet nærmere i artiklen ”En syg historie” (se kilder).

Modstanden mod at indføre en offentlig sygeforsikring i USA kom i første omgang fra både læger, forsikringsselskaber og fagforeninger. Fagforeningerne var bekymrede for, at deres egne sociale ordninger ville blive undermineret af et offentligt system for alle amerikanere, mens hospitaler og forsikringsselskaber tjente gode penge på de private sundhedsordninger og derfor var imod, at de private ordninger blev afløst af en offentlig sygeforsikring. Modstanden mod de første forsøg på at indføre offentlig sygeforsikring i USA er beskrevet nærmere i artiklen ”En syg historie” (se kilder).

Den tidlige modstand mod den offentlige sygesikring pegede på, at de frivillige, non profit-sygesikringer, Blue Cross, og forskellige private ordninger havde nogenlunde styr på problematikken. Præsident Harry S. Trumans støtte til en offentlig sygesikring kuldsejlede i 1940’erne, efter modstanderne beskyldte præsidentens initiativ for at være udtryk for kommunisme. Og i 1950’erne og 1960’ernes økonomiske vækst med fuld beskæftigelse begyndte virksomhederne at konkurrere på at have de bedste sygesikringer, hvilket ifølge modstanderne af en offentlig sygesikring gjorde det unødvendigt at indføre en universel, offentlig sygesikring, når folk kunne blive forsikret gennem deres arbejdsplads. I nutidens USA gentager kritikere i det republikanske parti til stadighed påstanden om, at en offentlig sygesikring er lig med socialisme. Argumenterne mod offentlig sygesikring er beskrevet nærmere i artiklen ”En syg historie” (se kilder).

Under Lyndon B. Johnsons præsidentembede fra 1963 til 1969 fik tilhængerne af en offentlig sygesikring endelig et par sejre i hus i form af de to føderale programmer, Medicare og Medicaid, der afholder basale sundhedsudgifter for henholdsvis ældre og fattige. Medicaid, der dækker godt 60 millioner mennesker, er den største post i USA’s sundhedsbudget og finansieres af både forbundsstat og de enkelte delstater, mens delstaterne står for styringen af programmet. Delstaterne er ikke forpligtede til at deltage i Medicaid, selvom alle delstater dog på nuværende tidspunkt deltager.

     Medicare er et offentligt tilbud om sygeforsikring til ældre over 65 år, der har arbejdet og betalt til systemet, samt yngre handicappede. Denne sygeforsikring dækker i gennemsnit halvdelen af sundhedsudgifterne for de godt 50 millioner amerikanere, der er dækket af programmet. Resten skal dækkes af borgerens egenbetaling eller supplerende forsikringer. Der findes ligeledes et særligt offentligt sundhedsprogram for militærpersonale og soldaterveteraner. Medicare og Medicaid er beskrevet nærmere i Gyldendals opslagsværk ”Den Store Danske”, i artiklen ”Et system i (mange) stykker” og i bogen ”Gyldendals USA-historie” (se kilder).

I 1970’erne og 1980’erne steg forsikringspræmierne kraftigt, og nye forsøg på at reorganisere forsikringssystemet blev indledt, herunder det system, hvor de forsikrede bliver tilknyttet en gruppe læger og sygehuse. Patienterne kan normalt selv vælge egen læge, men lægen kan ikke frit vælge mellem alle typer af undersøgelser og behandlinger eller henvisninger til sygehuse. Udgifterne til administration af systemet er meget høje og ligger ofte på mellem 12 og 20 % af selskabernes udgifter. Systemets udformning betyder, at læger og hospitaler ikke kan tilbyde patienterne den bedste behandling, lyder kritikken. Præsident Bill Clinton og præsidentfrue Hillary Clinton forsøgte i 1995 at gennemføre en reorganisering af sygesikringen for netop at imødegå de hastigt stigende præmier samt øge det offentliges økonomiske forpligtelse. Reformen strandede dog på grund af massiv modstand fra republikanske politikere og stærke lobbyorganisationer for forsikringsselskaber, hospitaler og medicinalindustrien. Modstanden var så kraftig, at Hillary Clinton selv tog afstand fra reformforslaget, da hun første gang i 2008 stillede op som kandidat til præsidentembedet i USA – et slag som Barack Obama dengang vandt. De kuldsejlede forsøg på at reformere det amerikanske sundhedssystem er beskrevet nærmere i Gyldendals opslagsværk ”Den Store Danske”, i artiklen ”Et system i (mange) stykker” og i bogen ”Gyldendals USA-historie” (se kilder).

ObamaCare blev vedtaget i 2010 og repræsenterer den vigtigste reform af sundhedssystemet i USA, siden Medicare og Medicaid blev indført i 1965. Ifølge loven skal hospitaler og læger finansielt, teknologisk og klinisk forpligte sig til at skabe et bedre sundhedssystem, sænke omkostningerne og øge udbredelsen. ObamaCare vil med andre ord skabe grobund for et bedre sundhedssystem. Samtidig gør ObamaCare det lovpligtigt for alle at tegne en sygeforsikring, ligesom den kræver, at forsikringsselskaber skal tilbyde alle ansøgere en lovbestemt minimumsdækning til samme forsikringspræmie uanset allerede eksisterende sygdomme og uafhængigt af køn. Reformen er dog ikke en rigtig reform, men snarere en udvidelse af det eksisterende sundhedssystem (Medicaid) ved at gøre det obligatorisk for borgere at tegne en privat sygeforsikring og give dem, der ikke har råd, offentlig støtte til at finansiere den. ObamaCare vil med andre ord give de fleste af de mange millioner amerikanere uden sygesikring en basal dækning, og dermed har præsidenten fået indført den sygesikring, som amerikanerne med Obamas ord, har ”talt om i 100 år”. ObamaCare og baggrunden herfor er beskrevet nærmere i artiklen ”Et system i (mange) stykker” og i bogen ”Gyldendals USA-historie” (se kilder).

Hos præsident Barack Obamas bagland i Det Demokratiske Parti bliver ObamaCare betragtet som et kompromis, da den offentlige forsikring, Public Option, der skulle have skabt konkurrence til de private aktører for at presse priserne ned, er røget helt ud af reformen. Samtidig er afsatte midler til reformen også halveret i forhold til den oprindelige plan.

     Blandt modstanderne i det republikanske parti betragter man reformen som socialisme på trods af, at den offentlige forsikring ikke bliver til noget. Til gengæld tvinger loven folk til at tegne obligatoriske forsikringer, og det bryder kritikerne i det republikanske parti sig ikke om. Republikanerne betragter et menneskes sundhed som et personligt ansvar, og at tvinge folk ind i en offentlig forsikringsordning er i Republikanernes øjne lig med socialisme. Modstanden mod ObamaCare er beskrevet nærmere i artiklen ”En syg historie” og bogen ”Sick” (se kilder).

Selvom ObamaCare er vedtaget ved lov, og alle amerikanere derfor burde være omfattet af den obligatoriske sygesikring, vil millioner af amerikanere gå glip af den basale sundhedsdækning. Årsagen er, at en række stater, hvor der er et flertal af republikanere, har valgt ikke at deltage i den udvidelse af Medicaid, som er blevet indført med vedtagelsen af ObamaCare. De 26 stater, der har afvist at deltage i udvidelsen af Medicaid, huser omkring halvdelen af USA’s befolkning, men mere end to tredjedele af landets fattige, ikkeforsikrede afroamerikanere samt enlige mødre. Cirka 60 % af landets ikkeforsikrede fattige borgere bor i delstater, der ikke deltager i udvidelsen af Medicaid, viser en analyse foretaget af New York Times baseret på tal fra United States Census Bureau beskrevet i artiklen ”Millions of Poor Are Left Uncocvered by Health Law”. Samtidig med at nogle delstater ikke ønsker at indgå i udvidelsen af sygesikringen, prøver politikere, lobbyorganisationer og delstater at underminere ObamaCare gennem det amerikanske retssystem. Derfor var det en stor sejr for præsident Barack Obama og Demokraterne, da USA’s Højesteret i 2012 afgjorde, at lovens bestemmelse om individuel pligt til at tegne en sygeforsikring kunne bestå uden at være i strid med den amerikanske forfatning. Andre retssager truer dog stadig med at bremse reformen eller begrænse effekten af den, men indtil videre består ObamaCare. De udfordringer, som ObamaCare står over for, er beskrevet nærmere i artiklen ”Millions of Poor Are Left Uncovered by Health Law” (se kilder).

I 2016 skal amerikanerne igen til stemmeurnerne for at pege på en ny præsident. Og mens Demokraternes kandidater alle vil beholde ObamaCare, gælder det modsatte hos Republikanerne, hvor samtlige præsidentkandidater ønsker at ophæve loven, der i princippet sikrer alle amerikanere en sygesikring. Ender præsidentvalgkampen med, at det øverste embede i landet tilfalder Republikanerne, vil partiet kunne foretage ændringer af ObamaCare, hvis det samtidig bevarer flertallet i Kongressens to kamre, Repræsentanternes Hus og Senatet.

I Danmark er der de seneste år kommet større fokus på at skabe konkurrence til de offentligt drevne hospitaler og sygehuse. I tidligere statsminister Anders Fogh Rasmussens regeringstid blev der blandt andet indført behandlingsgarantier, der betyder, at man kan blive behandlet for visse sygdomme eller skader på enten privathospitaler eller -klinikker eller i udlandet, hvis ventetiden på behandling i det offentlige sundhedssystem er for lang. Sundhedssystemet i Canada minder meget om nabolandet USA’s Medicare. I modsætning til Medicare, der er en sygeforsikring til ældre over 65 år samt yngre handicappede, dækker Canadas sundhedssystem dog alle landets borgere. Samtidig er det gratis, hvorimod der ofte også er en delvis egenbetaling for Medicare i USA.

I USA er der en stærkt forankret mistro til det offentlige, hvorfor det historisk set har været svært at skabe opbakning til indførelsen af en offentlig sygesikring. Under Demokraternes primærvalgkamp op til præsidentvalget i 2016 har præsidentkandidat og senator Bernie Sanders dog brugt det danske sundhedssystem som inspiration til, hvordan man kunne reformere sundhedssystemet i USA til at omfatte alle amerikanere. Det er et forslag, der er populært i store dele af Det Demokratiske Parti og især hos partiets venstrefløj. Det blev dog hurtigt afvist af både Demokraternes favorit som præsidentkandidat, Hillary Clinton, samt af modstanderne hos Republikanerne.